Perfil de eventos adversos relacionados à assistência à saúde em um hospital público do Alto Paranaíba

Resumo

Os eventos adversos relacionados à assistência à saúde acarretam grande impacto aos pacientes, como a perda de um membro, um período maior de internação, o trauma psicológico e até mesmo o óbito. Nesse contexto, é essencial a ação conjunta de profissionais e gestores, a fim de se promover a segurança do paciente no período em que estiver sob os cuidados em instituições de saúde. Este estudo propôs-se identificar o perfil de eventos adversos ocorridos em um Hospital de médio porte na região do Alto Paranaíba. A coleta de dados ocorreu posteriormente à aprovação pelos Comitês de Ética da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais e do Centro Universitário de Patos de Minas sob os pareceres nº 2.597.235 e nº 2.512.672, respectivamente. A população foi por conveniência e constituída por registros institucionais pertencentes ao Núcleo de Gestão de Risco referentes à notificação dos eventos adversos relacionados à assistência à saúde ocorridos nos setores de Clínica Médica, Clínica cirúrgica I e II e Pediatria no período de janeiro a dezembro de 2017. Os dados foram analisados por meio do Software StatisticPackage for Social Sciences® for Windows (versão 20.0). Foram identificadas 370 notificações e os eventos adversos mais frequentes corresponderam à saída inadvertida de sonda nasogástrica e nasoentérica, com 155 (41,9%) casos, lesão por pressão, com 46 (12,4%), reação adversa a medicamentos, com 41(11,1%), perda de acesso periférico, com 36 (9,7%), falha na administração de medicamentos/dieta, com 22 (5,9%), obstrução de sonda, com 15 (4,1%), paciente sem identificação, com 13 (3,5%), e queda, com 12 (3,2%). As fases da assistência mais predominantes em que ocorreram os eventos foram as seguintes: assistência de enfermagem, com 286 (77%) casos, prestação de cuidados tratamento, com 42 (11%), e cuidados de avaliação, com 25 (7%). Os eventos representam uma fragilidade da assistência à saúde, com consequências para pacientes, profissionais e organização hospitalar. Portanto, o enfermeiro deve ter uma visão ampliada do sistema de segurança do paciente e dos processos, na tentativa de garantir a segurança e a qualidade do cuidado que está sob sua responsabilidade. Parte-se do pressuposto de que o enfermeiro pode desenvolver estratégias efetivas para prevenir e reduzir riscos a partir  do seguimento de protocolos específicos, de melhores práticas associadas às barreiras de segurança nos sistemas e de maior adesão à educação continuada.